Streszczenie 1168

ciągłe wlewy heparyny niefrakcjonowanej (UFH) są nadal powszechnie stosowane w początkowym leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE). W wyniku wysokiego profilu ryzyka UFH i powszechnego stosowania, nomogramy UFH oparte na wadze zostały opracowane ponad dwie dekady temu w celu standaryzacji dawkowania. Od tego czasu istnieje skąpa literatura na temat poprawy administracji UFH. W szczególności modernizacja obecnych nomogramów UFH, poprawa monitorowania terapeutycznego oraz badanie i rozszerzanie roli skomputeryzowanego wprowadzania zamówień dla lekarzy (CPOE) i elektronicznej dokumentacji zdrowia (EHR) w celu osiągnięcia optymalnych metod dostarczania mają niewiele opublikowanych badań lub prac nad poprawą jakości.

kilka wcześniej zidentyfikowanych czynników przyczyniających się do nieoptymalnej terapii UFH w naszej instytucji to czas zamawiania i raportowania APTT lab, błędy w dostosowywaniu dawki, brak bolusów, gdy jest to klinicznie wskazane, błędy w farmacji i pielęgniarstwie oraz nieoptymalne projektowanie i stosowanie zestawów zamówień CPOE.

multidyscyplinarny zespół w tym Akademickim Centrum Medycznym zaprojektował interwencję w celu poprawy jakości i bezpieczeństwa ciągłych wlewów UFH u pacjentów hospitalizowanych. Cele były dwojakie: skrócić czas do początkowych terapeutycznych wartości aPTT i wydłużyć całkowity czas przebywania pacjentów w zakresie terapeutycznym bez wydłużania czasu ponadterapeutycznego. W celu określenia procentowego czasu spędzonego w różnych zakresach terapeutycznych zastosowano uśrednianie liniowe między wartościami aPTT w czasie. Ponieważ UFH jest podawana w sposób ciągły, a monitorowanie wartości aPTT ma nieodłączną zmienność, zaproponowaliśmy, że spojrzenie na czas spędzony w zakresach terapeutycznych daje bardziej realistyczny i znaczący obraz kliniczny niż obecnie akceptowane wskaźniki, które patrzą na wartości aPTT w jednym punkcie w czasie. Uważamy, że te historyczne wskaźniki, które koncentrują się na odsetku pacjentów z terapeutycznym aPTT w ciągu 24 godzin i czasie do terapeutycznego aPTT, nie dostarczają wystarczających informacji, aby wpłynąć na optymalne dawkowanie terapeutyczne.

interwencja obejmowała cztery podstawowe zmiany w naszym istniejącym nomogramie UFH:

  1. dedykowany zestaw zamówień UFH do leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej zawierający bolusy początkowe i późniejsze oparte na wadze oraz dalsze dostosowanie dawkowania.

  2. wbudowany kalkulator dawkowania oparty na wadze online.

  3. opracowanie nowego zamówienia laboratoryjnego aPTTAC (activated partial thromboplastin time anticoagulant), który spowodował priorytetowe losowanie i przetwarzanie laboratoryjne.

  4. Pielęgniarstwo dual sign-off na wszystkie zmiany dawkowania.

pozyskaliśmy dane z EHR 8629 pacjentów, którzy byli w ciągłym wlewie UFH z powodu VTE od stycznia 2010 r.do lutego 2012 r. W grupie przedinterwencyjnej było 5759 pacjentów, a w grupie pointerwencyjnej 2870 pacjentów. Do analizy włączono wszystkich pacjentów leczonych dłużej niż 8 godzin, u których wystąpił co najmniej jeden aPTT.

po interwencji odsetek pacjentów leczonych w ciągu 24 godzin zwiększył się o 16% (67% do 78%, wartość p <0, 0001), a czas do osiągnięcia terapeutycznego aPTT zmniejszył się o 18% (13, 9 godziny do 11, 4 godziny, wartość p <0, 0001). (Rycina 1)

dodatkowo, po interwencji, odsetek czasu spędzonego wewnątrz zakresu terapeutycznego zwiększył się z 47% do 53% (wartość p <0, 0001). Stwierdzono niewielki procentowy wzrost czasu ponadterapeutycznego z 20% do 21% (wartość p <0, 0001), jednak nie było to związane ze zwiększeniem częstości krwawień.

analiza bezpieczeństwa, która obejmowała ręczny przegląd 131 Wykresów przedinterwencyjnych i 127 Wykresów pointerwencyjnych, wykazała tendencję do zmniejszania częstości krwawień dzięki nowemu nomogramowi UFH. Odsetek poważnych krwawień wynosił 3,9% po interwencji w porównaniu do 6,9% przed ulepszeniem leczenia (wartość p 0,4116).

ta inicjatywa dotycząca bezpieczeństwa wykazuje znaczną poprawę w zakresie bezpiecznego i skutecznego stosowania ciągłego wlewu UFH w leczeniu ŻChZZ. Dzięki kreatywnemu wykorzystaniu technologii i ulepszonemu procesowi opieki zapewniliśmy wysoką niezawodność tego leku wysokiego ryzyka. Według naszej wiedzy jest to największa kohorta pacjentów oceniana pod kątem bezpiecznego leczenia ŻChZZ za pomocą nomogramu UFH. Dalsza retrospektywna analiza tych danych oceniająca specyficzne cechy pacjenta powinna rzucić światło na możliwości poprawy nomogramu UFH i dalszego wykorzystania EHR i CPOE w celu poprawy opieki nad pacjentem. Podczas gdy nasza ocena dotyczy jednego ośrodka, interwencje te można łatwo wdrożyć w innych systemach szpitalnych z funkcjami EHR i CPOE.

Rysunek 1.

Rysunek 1.

ujawnienia:

brak istotnych konfliktów interesów do zgłoszenia.

Kategorie: Articles

0 komentarzy

Dodaj komentarz

Avatar placeholder

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany.